1. Se recomanda mobilizarea precoce si progresiva, cu atentie atunci cand exista un sistem de aspiratie.
2. Se recomanda reluarea precoce a alimentatiei si hidratarea corespunzatoare, in limita tolerantei digestive.
3. Se pot face miscari usoare cu bratul de pe partea operata, nu de amplitudine mare si fara a depune efort. Este absolut necesara mobilizarea bratului si a umarului, intrucat neefectuarea acestor miscari si mentinerea umarului si a bratului in pozitii fixe, pot accentua durerea si determina recuperarea dificila cu limitarea mobilitatii bratului.
4. Trebuie evitata sprijinirea pe partea operata si ridicarea de greutati cu mana de pe partea operata.
5. Trebuie evitate leziunile tegumentare la nivelul bratului si axilei pe partea operata, deoarece pot fi o poarta de intrare pentru germeni patogeni ce determina aparitia infectei, care reprezinta un factor de rise in aparitia limfedemului. In consecinta se vor evita: epilarea cu ceara sau lama de ras, taierea, inteparea, zgarierea, muscatura de animale sau intepatura de insecte la nivelul bratului pe partea operata. In cazul aparitiei unor fenomene inflamatorii la nivelul sanului si bratului operat, adresati-va medicului.
6. Trebuie evitate pe cat posibil recoltarile de sange, injectiile sau masurarea tensiunii arteriale la nivelul membrului superior de pe partea operata.
7. Trebuie evitate expunerea indelungata la soare, temperaturile extreme, baile fierbinti si purtarea hainelor stramte sau compresive la nivelul sanului operat si al bratului de pe partea operata.
8. Masajul de drenaj limfatic manual al membrului superior de pe partea operata poate avea efecte benefice.
9. Recomandarile postoperatorii vor fi personalizate in funqie de tipul interventiei chirurgicale si caracteristicile pacientei. Poate fi necesar un tip de pansament com­presiv sau purtarea unei bustiere.
10. Controalele postoperatorii (clinic si ecografic) si pansamentele se vor programa in funqie de necesitate pana la vindecare.

In functie de tipul interventiei chirurgicale si tehnica folosita, poate fi necesar drenajul zonei respective. Drenajul se realizeaza, de cele mai multe ori, plasandu-se tuburi de dren, conectate la un sistem de aspiratie (burduf). In timpul spitalizarii golirea sistemului de aspiratie se efectueaza de catre personalul medical. Daca externarea se face cu mentinerea sistemului aspirativ, atunci pacienta va fi instruita cu privire la intretinerea acestuia.

In cancerul mamar, operatia de la nivelul sanului (tratament conservator/ chirurgie onco­plastica/ mastectomie/ reconstructie mamara) este de cele mai multe ori insotita de o interventie chirurgicala la nivelul ganglionilor axilari corespunzatori sanului afectat.

Chirurgia mamara si axilara poate fi urmata de o serie de modificari ale sensibilitatii la nivelul sanului, regiunii pectorale, axilei, toracelui posterior si fetei interne a bratului de pe partea operata: parestezii (furnicaturi, arsuri), anestezie (amorteala), durere. Cele mai multe dintre acestea se remit la cateva luni dupa interventia chirurgicala.

0 consecinta a extirparii ganglionilor axilari este reprezentata de intreruperea circulatiei limfatice, existand astfel riscul de producere a limfedemului (cresterea in volum a bratului si a sanului dupa chirurgie conservatoare, determinata de acumularea limfei). Riscul este proportional cu amploarea disectiei axilare.

Tehnica de biopsie a ganglionului/ ganglionilor santinela permite o chirurgie selectiva a axilei, care reduce fara a elimina riscul de limfedem. Alti factori de rise implicati in aparitia limfedemului sunt radioterapia pre/postoperatorie, traumatisme locale, infectii, tratamentul citostatic, malformatii congenitale a vaselor limfatice si obezitatea.

Limfedemul poate fi insotit de senzatia de apasare, durere si chiar de limitarea miscarilor bratului. Limfedemul poate sa apara la un interval scurt de la operatie, dar si dupa o perioada indelungata de la aceasta.

Este importanta preventia aparitiei limfedemului, deoarece desi exista metode medicale si chirurgicale de tratament, eficacitatea lor este redusa.

Chirurgia sânului cuprinde în prezent o multitudine de tehnici, iar tipul intervenției chirurgicale se stabilește în funcție de mulți factori dintre care cei mai importanți sunt:

✓ diagnosticul afecțiunii mamare
✓ stadiul și agresivitatea bolii
✓ tratamentele pre și postoperatorii
✓ caracteristicile pacientei: vârstă, antecedente patologice familiale, antecedente fiziologice și patologice personale, caracteristici anatomice (BMI, mărimea, forma și structura sânului), comorbidități, mutații genetice, fumatul.
✓ dorința și așteptările realiste ale pacientei

DIAGNOSTICUL de certitudine al leziunii este obligatoriu pentru planificarea tipului intervenției chirurgicale.

PUNCȚIA BIOPSIE este o metodă de stabilire a diagnosticului de certitudine. Contrar temerilor, puncția biopsie nu determină diseminarea bolii și nu afectează negativ evoluția pacientei. Prin această metodă se

prelevează fragmente tisulare care se examinează histopatologic și imunohistochimic.

Astfel se obține nu numai diagnosticul cert, dar și date cu importanță prognostică și predictivă. Rezultatul acestor examene împreună cu investigațiile efectuate sunt necesare pentru stabilirea, în comisia multidisciplinară, a tratamentului care trebuie urmat; astfel se decide dacă este necesar un tratament preoperator sistemic sau dacă primul act terapeutic este intervenția chirurgicală.

Chiar în cazul în care intervenția chirurgicală este primul act terapeutic, stabilirea diagnosticului de certitudine preoperator prin puncție biopsie este necesară pentru planificarea amploarei și tipului de intervenție chirurgicală.

În caz de diagnostic de malignitate, se poate efectua astfel injectarea preoperatorie pentru identificarea și biopsia ganglionului/ganglionilor santinelă folosind trasor radioactiv.

BIOPSIA EXCIZIONALĂ (extirparea tumorii) este o operație care se efectuează numai în cazurile în care nu s-a putut stabili prin puncție biopsie un diagnostic de certitudine.

Pentru LEZIUNILE BENIGNE cele mai frecvente tipuri de intervenții chirurgicale sunt excizia tumorii sau tumorilor mamare, uni sau bilaterală (cu localizare imagistică preoperatorie a leziunilor dacă este necesar). Din rațiuni estetice, uneori incizia tegumentelor nu este efectuată la nivelul sediului tumorii, ci în locuri unde cicatricea postoperatorie e mai puțin vizibilă, precum periareolar sau în șanțul submamar.

În cazul în care pacienta cu leziuni benigne ce trebuie excizate, prezintă și modificări mamare (asimetrie, micromastie, macromastie, ptoză) și aceasta dorește efectuarea unei intervenții chirurgicale în scop estetic, se pot realiza ambele intervenții în același timp operator. Chirurgia cancerului mamar a evoluat și există în prezent numeroase tehnici chirurgicale pentru tratamentul acestei boli.

TRATAMENTUL CONSERVATOR este prima opțiune în cancerul mamar incipient și presupune rezecția integrală a leziunii maligne, a țesutului perilesional și conservarea sânului. În anumite situații se extirpă și recupe peritumorale circumferențiale. În afară de rezecția tumorii mamare, tratamentul conservator cuprinde și chirurgia axilei, care în stadiile puțin avansate este reprezentată de biopsia ganglionului/ganglionilor santinelă.

Tratamentul conservator are indicații precise: cancerele mamare puțin avansate sau cele care au răspuns favorabil la tratament neoadjuvant. Dacă sunt respectate aceste indicații, rezultatele oncologice la distanță privind riscul de recidivă și supraviețuirea sunt similare cu cele ale mastectomiei, având însă

un avantaj estetic important. În cele mai multe situații, tratamentul conservator este urmat de radioterapia sânului și, dacă este necesar, a ariilor ganglionare regionale.

Tratamentul conservator pentru cancerul mamar se poate efectua folosind diferite tehnici de chirurgie plastică. Îmbinarea principiilor și tehnicilor de chirurgie oncologică cu cele de chirurgie plastică poartă numele de CHIRURGIE ONCOPLASTICĂ. În acest mod, în același timp operator, va fi tratat cancerul, dar și remodelat sânul astfel încât rezultatul estetic să fie chiar mai bun decât înainte de operație.

În anumite situații MASTECTOMIA rămâne însă necesară: stadii local avansate, răspunsul insuficient la tratamentul preoperator, boală extinsă în întreg sânul, contraindicații ale tratamentului conservator și mutații genetice patologice. Tehnica cea mai folosită în prezent este mastectomia radical modificată tip Madden, care presupune extirparea completă a sânului, cu tegumentele care îl acoperă și a complexului areolo-mamelonar, cu conservarea mușchilor pectorali și cu disecție axilară.

Când se intenționează efectuarea reconstrucției imediate sau la distanță, se poate efectua mastectomie subcutanată cu păstrarea tegumentelor, a mamelonului și a areolei, mastectomie doar cu pastrarea tegumentelor sau mastectomie cu excizia parțială a tegumentelor. Păstrarea învelișului cutanat face posibilă reconstrucția imediată.

RECONSTRUCȚIA MAMARĂ poate fi efectuată imediat după mastectomie (în același timp operator) sau la distanță. Ea poate fi realizată cu materiale aloplastice precum expandere tisulare, proteze de silicon, plase sintetice sau biologice (Matrice Dermale Acelulare – ADM) sau cu țesut autolog. Reconstrucția imediată a sânului cu materiale aloplastice se poate face direct cu implant de silicon într-un singur timp operator imediat după efectuarea mastectomiei. Implantul se poate plasa sub mușchiul mare pectoral, parțial submuscular și sub plasa sintetică/biologică, sub plasă integral, sau subcutanat (prepectoral). O altă metodă este reconstrucția în doi timpi operatori: după efectuarea mastectomiei se plasează un expander tisular, de obicei submuscular. După vindecare, acesta este umflat treptat până la dimensiunea dorită, apoi înlocuit cu un implant de silicon în al doilea timp operator.

Chirurgia axilara

În cancerul mamar, operația de la nivelul sânului (tratament conservator /chirurgie oncoplastică / mastectomie / mastectomie cu reconstrucție) este de cele mai multe ori însoțită de o intervenție chirurgicală la nivelul ganglionilor axilari corespunzători sânului afectat. Acest lucru se efectuează în scop diagnostic (pentru a ști dacă și câți ganglioni sunt afectați), de controlul local al bolii (pentru a scădea riscul de recidivă locală) sau curativ (cu intenție de vindecare a bolii).

În funcție de stadiul bolii, de tratamentele efectuate și de caracteristicile pacientei, chirurgia axilară poate însemna:

• excizia parțială a ganglionilor axilari
• excizia completă a ganglionilor axilari (limfadenectomie axilară)
• biopsia ganglionului / ganglionilor santinelă – ganglionul santinelă este ganglionul spre care drenează limfa de la nivelul regiunii anatomice unde este situată tumora și astfel este primul care poate fi invadat. Poate fi un singur ganglion santinelă sau pot fi mai mulți.

Există mai multe tehnici pentru identificarea ganglionului santinelă, cea mai folosită și cea mai fidelă implică injectarea peritumorală preoperatorie a unui trasor radioactiv (albumină coloidală marcată cu techneţiu 99) urmată de limfoscintigrafie, pentru a evalua preoperator localizarea și numărul ganglionilor.

Intraoperator, trasorul cantonat la nivelul ganglionului / ganglionilor santinelă este detectat cu ajutorul gamma-camerei. Ganglionii se excizează și se pot trimite la examen histopatologic intraoperator. În funcție de rezultatul examinării microscopice se poate stabili extensia chirurgiei axilare. Dacă ganglionii santinelă nu sunt invadați este foarte probabil că nu există în axilă alți ganglioni invadați tumorali deci excizia altor ganglioni nu este necesară.

În anumite situații este necesară și excizia unor ganglioni non-santinelă. Această tehnică de chirurgie selectivă a axilei a fost introdusă pentru a limita extensia disecției axilare când nu există diseminare neoplazică, scăzând astfel, fără a elimina, riscul de limfedem al brațului și al sânului – dacă acesta se conservă.

Pe lângă factorii importanți în apariția limfedemului, precum excesul ponderal, radioterapia regiunii axilare și efortul fizic intens, riscul de limfedem este direct proporțional cu amploarea disecției axilare, fiind o consecință asociată mai frecvent limfadenectomiei axilare.